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  Wahlscheinantrag für die Landtagswahl 2003

Bitte nur ausfüllen und absenden, wenn Sie  nicht  in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen. 

Ich beantrage die Erteilung eines Wahlscheins für:

Name
Vorname
Straße, Hausnummer
PLZ und Ort
E-Mail (freiwillige Angabe)

Ich versichere, dass einer der nachstehend aufgeführten Gründe für die Erteilung eines Wahlscheins gegeben ist (bitte durch Anklicken ankreuzen):


Abwesenheit am Wahltage aus wichtigem Grund
Verlegung der Wohnung nach dem 29.12.2002
innerhalb der Gemeinde
       außerhalb der Gemeinde, wobei die Eintragung in das Wählerverzeichnis am Ort der neuen Wohnung nicht beantragt ist
  berufliche Gründe, Krankheit, hohes Alter, körperliches Gebrechen oder ein sonstiger körperlicher Zustand, so dass der Wahlraum nicht oder nur  unter nicht zumutbaren Schwierigkeiten aufgesucht werden kann

Sie werden gebeten, zusätzlich die folgenden Felder auszufüllen. Diese Angaben sind insbesondere für den Fall, dass Sie die Versendung der Wahlunterlagen an eine andere als Ihre Heimatadresse wünschen, zur eindeutigen Identifizierung Ihrer Person erforderlich.

Geburtsdatum
Wahlbezirksnummer

 (bitte der  Wahlbenachrichtigung entnehmen)

Wählerverzeichnis-
nummer  
 (bitte der  Wahlbenachrichtigung entnehmen)

Der Versand der Briefwahlunterlagen erfolgt grundsätzlich an die in der Wahlbenachrichtigung angegebene Heimatadresse. Falls Sie die Zustellung der Briefwahlunterlagen an eine abweichende Adresse wünschen, geben Sie diese Adresse bitte hier an. 

Abweichende Adresse
Straße, Hausnummer

PLZ und Ort

Land